Autorin: Sandra Scholl

Seit 1985 in Großbritannien das erste Kind per Leihmutterschaft auf die Welt gekommen ist, wird das Konzept der Leihmutterschaft weltweit kontrovers diskutiert. Dies zeigt sich u. a. daran, dass es aus rechtlicher Sicht keine einheitlichen Regelungen gibt – in der Ukraine, in Russland und in einigen Teilen der USA ist Leihmutterschaft erlaubt, in den meisten Ländern ist sie jedoch grundsätzlich verboten oder es sind nur bestimmte Formen der Leihmutterschaft legal. Eine Frau wird genau dann als Leihmutter bezeichnet, wenn sie sich bereit erklärt, ein Kind auszutragen, um es nach der Geburt an ein anderes Paar oder eine alleinstehende Person mit Kinderwunsch abzugeben. Dies eröffnet nicht nur heterosexuellen Paaren, die aus medizinischen Gründen kein Kind bekommen können, die Möglichkeit, Eltern eines mit ihnen beiden unmittelbar genetisch verwandten Kindes zu werden. Auch homosexuelle Paare haben dadurch die Möglichkeit, ihren Kinderwunsch zu realisieren.

In der jüngeren Vergangenheit hat dieses viel diskutierte und hoch komplexe Thema wieder neue Beachtung gefunden. Im Rahmen des Koalitionsvertrages der gegenwärtigen Regierungsparteien der Bundesrepublik Deutschland wurde die „Kommission zur reproduktiven Selbstbestimmung und Fortpflanzungsmedizin“ gegründet und hat am 31. März 2023 seine endgültige Zusammensetzung gefunden. Die Kommission ist ein international zusammengesetztes Gremium, bestehend aus verschiedenen Expert:innen unterschiedlicher Fachbereiche (Medizin, Psychologie, Soziologie, Gesundheitswissenschaften, Ethik und Rechtswissenschaften). Sie soll neben der Legalisierung der Eizellspende auch die Möglichkeit zur Legalisierung der altruistischen Leihmutterschaft prüfen, da die Leihmutterschaft in Deutschland, wie auch in vielen anderen Ländern, grundsätzlich verboten ist. Eine altruistische Leihmutterschaft findet zumeist in persönlichen oder familiären Kreisen statt, da die Leihmutter für das Austragen des Kindes nicht entgeltlich entlohnt wird. Eine kommerzielle Leihmutterschaft liegt dann vor, wenn die Leihmutter für das Austragen des Kindes im Rahmen einer Vereinbarung bezahlt wird. Der vorliegende Beitrag soll einen Überblick über aktuell diskutierte Themenkomplexe geben, die im Zusammenhang mit dem Thema der Leihmutterschaft problematisiert werden.

Im Mittelpunkt vieler Abwägungsprozesse steht die Definition sowie Anwendung des Konzepts der reproduktiven Selbstbestimmung bzw. der reproduktiven Autonomie. Andrea Büchler beleuchtet in ihrem Artikel Autonomie, Reproduktion und die Leihmutterschaft – ein Essay (2021) das Konzept der reproduktiven Autonomie im Allgemeinen und bezieht dieses im
Anschluss auf das Beispiel der Leihmutterschaft. In diesem Zusammenhang setzt sie sich auch kritisch mit den Argumenten auseinander, die gegen eine Legalisierung der Leihmutterschaft ins Feld geführt werden. Reproduktive Autonomie bedeute „[d]ie Fähigkeit und Möglichkeit, die auf die Fortpflanzung bezogenen Belange selbst zu gestalten, im Licht eigener Wünsche und Werte“. Das berührt neben den Themen wie Verhütung und Schwangerschaftsabbruch eben auch aktuelle Diskussionsfelder wie die der Eizellspende oder der Leihmutterschaft, also Bereiche, die mit der Frage nach reproduktiver Assistenz
zusammenhängen. Neben den gängigen Argumenten, die grundsätzlich gegen den Einsatz von reproduktionsmedizinischen Maßnahmen vorgebracht werden (z. B. ‚Unnatürlichkeit‘ des Eingriffs, Gefahr der Diskriminierung), geht Büchler insbesondere auf die ethischen Problemfelder ein, die mit dem speziellen Phänomen der Leihmutterschaft zusammenhängen. So wird zum Beispiel angeführt, dass eine Leihmutterschaft mit der ‚echten‘ Mutterschaft
breche, weil das Kind trotz Schwangerschaft und Geburt weggegeben werde und so negative Konsequenzen für die Leihmutter, aber auch für das Kind zu befürchten seien. Dieses Argument weist Büchler mit dem Hinweis zurück, dass die empirische Forschung diese Annahme nicht bestätigen könne. Weitere Bedenken bestehen auch hinsichtlich der Gefahr der Instrumentalisierung der Leihmütter. Dies betrifft zum einen den Aspekt, dass die Leihmutter
‚nur‘ als Mittel zum Zweck gesehen und insofern instrumentalisiert werde. Zum anderen wird auf das Risiko der (finanziellen) Ausbeutung der Leihmütter hingewiesen. Letzteres ist eine Sorge, die man insbesondere bei der kommerziellen Leihmutterschaft ernst nehmen sollte, so Büchler, jedoch sei eine Instrumentalisierung nicht im Konzept der Leihmutterschaft angelegt.
Auch die beiden weiteren ethischen Aspekte, also die Gefahr der Selbstentfremdung der Leihmutter sowie die potenzielle Verletzung der Würde des Kindes, seien laut Büchler in der Debatte berechtigte Argumente, die jedoch nicht grundsätzlich gegen die Legalisierung von Leihmutterschaft sprechen würden. Denn es hänge maßgeblich davon ab, um welche Form von Leihmutterschaft es gehe. Die Gefahr, dass die Kinder zum Rechtsobjekt gemacht und
über internationale Grenzen hinweg einfach ‚verkauft‘ würden, müsse kritisch diskutiert werden, wenn es um die transnationale, kommerzielle Leihmutterschaft geht. Diese ethischen Aspekte haben laut Büchler in der Diskussion um die Legalisierung von Leihmutterschaft einen berechtigten Platz und können auch durchaus Argumente dafür sein, ein Verbot weiter aufrechtzuerhalten. Allerdings könnten sie auch Anlass dafür sein, entsprechende Gesetze und Regelungen auszuarbeiten, die verhindern, dass es zu den angesprochenen Problemen kommt. Hilfe dabei könnten zum Beispiel triadische Ansätze sein, die sich auf die Beziehung zwischen den drei beteiligten Parteien – Wunscheltern, Leihmutter und Kind – konzentrieren. Büchler stellt abschließend heraus, dass Leihmutterschaft weniger wegen rechtlicher Hürden so scharf kritisiert und diskutiert werde, sondern vielmehr deshalb, weil sie mit dem traditionellen und kulturell tief verankerten Konzept von Mutterschaft bricht.

In ihrem Beitrag Surrogacy: beyond the commercial/altruistic distinction aus dem Jahr 2022 kritisiert Jo Young Lee die Unterscheidung zwischen der altruistischen und der kommerziellen Leihmutterschaft sowie die damit verbundenen Intuitionen und schlägt stattdessen ein anderes Modell vor: Die Autorin betont, dass es keinen Einfluss auf die moralische Legitimität einer Leihmutterschaftsvereinbarung habe, ob die Leihmutter für das Austragen des Kindes finanziell entschädigt werde oder nicht. Wie bereits zuvor erwähnt, gibt es keine international einheitlichen Regelungen zur Leihmutterschaft. Allerdings ist in einigen Ländern die Leihmutterschaft unter bestimmten Umständen legalisiert (z. B. in Großbritannien, den Niederlanden oder Dänemark). Einer dieser Umstände ist, dass die Leihmutterschaft altruistisch motiviert sein muss, was zumeist bedeutet, dass die Leihmutter für das Austragen des Kindes keine entgeltliche Entlohnung erhalten darf. In dieser teilweisen Legalisierung spiegelt sich, so die Autorin, eine moralische Intuition wider, die auch in der bioethischen Debatte angeführt wird; und zwar jene, der zufolge es moralisch problematisch sei, wenn die Leihmutter finanziell entschädigt wird. Trägt sie das Kind dagegen aus altruistischen Gründen aus, sei der Sachverhalt viel weniger kontrovers.

Besonders kritisiert wird die transnationale, kommerzielle Leihmutterschaft, die zuweilen sogar als „reproductive tourism“ oder sogar als „neues Gesicht der neokolonialen Ausbeutung“ bezeichnet wird. Probleme, die der altruistischen Leihmutterschaft anhaften können – beispielsweise der emotionale Druck oder Zwang, einem Familienmitglied helfen zu müssen – würden dagegen viel weniger kritisch betrachtet, so Lee. Die Autorin spricht sich in ihrem
Artikel deutlich gegen die klassische Unterscheidung zwischen altruistischer und kommerzieller Leihmutterschaft als Grundlage dafür aus, die moralische Legitimität zu bewerten. Die Unterscheidung sei selbst bereits normativ aufgeladen und die Diskussion um die Legalisierung nur ein Platzhalter für bereits verankerte moralische Urteile. Eine altruistische Leihmutterschaft sei eher positiv konnotiert und es impliziere ein absolut selbstloses Geschenk seitens der Leihmutter, die ausschließlich von dem Wunsch motiviert sei, einem kinderlosen Paar ein Kind zu schenken. Gegründet werde diese Ansicht auf ein
traditionelles Verständnis von Mutterschaft, die automatisch ein besonderes und intimes Geschenk darstellt, das nicht käuflich sein dürfe. Außer Acht gelassen wird dabei laut Lee, dass auch eine kommerzielle Leihmutterschaft von dem Wunsch motiviert sein kann, anderen zu helfen. Sie schlägt alternativ ein tugendethisches Modell zur Evaluation vor.

Tugenden seien besser dafür geeignet, um Leihmutterschaftsvereinbarungen als gut oder schlecht zu bewerten, weil die gängige Unterscheidung ausschließlich die Motivation der Leihmutter betrachtet und den moralischen Charakter außenvorlasse, obwohl hier höchst komplexe und persönliche Relationen zugrunde liegen würden. Durch ein tugendethisches Modell könnten, so die Autorin, mehr Variablen in die Bewertung einbezogen werden, zum Beispiel die Art des Kontaktes zwischen den Parteien (sowohl vor als auch nach der Geburt), die Erwartungen der Parteien aneinander sowie kulturelle, legale und ökonomische Hintergründe der Beteiligten. Dies könne der Komplexität der Situation besser gerecht werden als lediglich die Beantwortung der Frage, ob die Frau für die Leihmutterschaft bezahlt wird oder nicht. In der Umsetzung des Modells schlägt Lee vor, dass die moralisch relevanten Aspekte einer Leihmutterschaftsvereinbarung in Tugenden übersetzt werden könnten; der
Fokus läge dann auf Aspekten wie Mitgefühl, Großzügigkeit und Gerechtigkeit. Am Beispiel des Mitgefühls zeigt Lee, dass die Motivation der Beteiligten konzeptuell viel besser eingefangen werden könne. Die Leihmutter kann sehr empathisch sein, indem sie einer kinderlosen Familie helfen will; das hat in Lees Augen jedoch wenig damit zu tun, ob jemand dafür bezahlt wird oder nicht. Betrachte man ausschließlich den Aspekt der Bezahlung, würden die relationalen Eigenschaften der Vereinbarung aus dem Kontext gerissen, die
psychologischen Aspekte zu sehr vereinfacht und es werde nicht adäquat adressiert, welche Wertvorstellungen bei den Parteien aufeinandertreffen. Lee geht weiterhin auf alternative Vorschläge für ein Modell zur Evaluation von Leihmutterschaft ein. Allerdings würde ein prinzipienbasierter Rahmen den Komplex der Leihmutterschaft zu sehr vereinfachen und die Realität oft durch Abstraktion verzerren. Ein tugendethischer Ansatz sei dazu geeignet, einer allzu simplen Moralisierung dieser Variablen auf politischer Ebene zu widerstehen und stärker darauf zu achten, wie die Beziehung zwischen den beteiligten Akteur:innen verbessert und ethische fundiert angeleitet werden könne.

Neben den ethischen Aspekten, die normalerweise Bezug auf die werdenden Eltern, die Leihmutter oder das Kind nehmen, gibt es auch noch weitere Perspektiven, die berücksichtigt werden sollten. Eine davon ist die der medizinischen Fachkräfte, die an der Durchführung und Betreuung der Leihmutterschaft beteiligt sind. Diese Perspektive analysiert der Artikel
Caring for Delivery: Healthcare Professionals’ Ethical Conflicts in Surrogate Pregnancy von Rosana Triviño-Caballero aus dem Jahr 2023. Die Autorin bemängelt, dass ethische Konfliktsituationen, die bei einer Leihmutterschaft für das medizinische Fachpersonal entstehen, in der Debatte viel zu wenig in Betracht gezogen würden. Bei einer Leihmutterschaftsvereinbarung, die die Autorin grundsätzlich als ethisch fragwürdig einstuft, treffen ihr zufolge drei Parteien aufeinander: die Leihmutter, die Wunscheltern und das Kind. Dabei sehen sich Ärzt:innen und Pflegekräfte mit verschiedenen Fragen konfrontiert,
beispielsweise welche Interessen im Konfliktfall beachtet werden sollten, wie sichergestellt werden könne, dass die Autonomie der Leihmutter zu jedem Zeitpunkt gewahrt wird, und in welcher Weise die vertraglich festgelegten Vereinbarungen auch für das medizinische Fachpersonal bindend seien.

Aus der Perspektive des medizinischen Fachpersonals hingegen seien es zwei Parteien, die der besonderen medizinischen Betreuung bedürften: Die Leihmutter und das Kind. Triviño-Caballero weist darauf hin, dass es schon ohne die besondere Situation der Leihmutterschaft oft einen „fiktionalen Kampf“ zwischen der medizinischen Behandlung der Mutter und der des Kindes geben könne, und dieser zumeist zugunsten des Kindes geführt werde. Bei einer
Leihmutterschaft werde dieser Druck noch vergrößert, weil es darum gehe, ein gesundes Baby für eine andere Partei auszutragen. Medizinisches Fachpersonal werde, so die Autorin, durch die besondere Konstellation der Leihmutterschaft in ein komplexes Gefüge von verschiedenen Interessen hineingezogen. Hier weist die Autorin darauf hin, dass ethische Probleme durch verschiedene Konstellationen entstehen können. So sei es nicht trivial zu beantworten, wie
die Autonomie der jeweiligen Parteien gewahrt werden könne, wer letztendlich die Entscheidung über medizinische Eingriffe an wem treffen dürfe und ob eine informierte Einwilligung der Leihmutter auch wirklich als eine solche gelten könne, wenn sie vertraglich festgelegten Vereinbarungen unterworfen ist. Dieses komplexe Gefüge an ethischen Problemsituationen verdeutlicht die Autorin an verschiedenen Szenarien, die im Fall einer Leihmutterschaft denkbar sind. Dies betreffe z. B. die Problematik der Übergabe des Kindes an die Wunscheltern. Dabei ist zumeist vertraglich festgelegt, dass die Geburt des Kindes per Kaiserschnitt erfolgen und dass eine Bindung zwischen Leihmutter und Kind verhindert werden soll. Ersteres werde gemacht, damit die Übergabe an die Wunscheltern besser planbar ist. Es werde versucht, letzteres zu gewährleisten, indem die Leihmutter das Kind nach der Geburt weder sehen, halten noch stillen darf. Diese Regelungen („intimacy restrictions“) bringen das medizinische Fachpersonal, so Triviño-Caballero, in die Situation, gegen ihre
etablierten Prozeduren einer Geburt und Nachsorge zu handeln und darüber hinaus auch gegebenenfalls Strukturen zu unterstützen, die nicht im Sinne der Gesundheit des Kindes und der Leihmutter seien.

Die Autorin schließt damit, dass die Leihmutterschaft eine potenziell schädliche Praxis für die Leihmutter und das Kind sein könne, und spricht sich daher dafür aus, dass Angehörige der Gesundheitsberufe vermeiden sollten, sich an solchen Verfahren zu beteiligen. Da dies aber kaum umsetzbar sei, plädiert sie dafür, dass medizinisches Fachpersonal nicht durch Vertragsklauseln von jeglicher Verantwortung für die medizinischen Risiken, die eine Leihmutter eingeht, befreit werden sollten. Es entstehen, so die Autorin, im medizinischen
Bereich immer wieder Situationen, in denen verschiedene moralische Prinzipien konfligieren. Die Leihmutterschaft verschärfe diese Situation jedoch zusätzlich. In der Vergangenheit wurde versucht, für die Sonderposition, die medizinisches Pflegepersonal dabei einnimmt, verschiedene Gremien und Richtlinien zur Entschärfung zu entwickeln. Die Autorin merkt allerdings kritisch an, dass es für sie fraglich sei, ob eine ethische Richtlinie für etwas geschaffen werden kann, dass im Kern unmoralisch sei.

Die Komplexität des Themas der Leihmutterschaft sowie die Notwendigkeit der Betrachtung verschiedener Perspektiven werden auch von Julia Dahlkamp und Sigrid Graumann in einem moderierten Interview mit dem Titel Gibt es ein Recht auf ein Kind? reflektiert. Graumann geht dabei insbesondere auf die Perspektive der Leihmutter ein, betont die medizinischen Risiken, die damit verbunden seien, und die Gefahr der Ausbeutung der Frauen in ärmeren Ländern. Für sie verlässt der Wunsch nach Kindern genau dann die Basis des Nachvollziehbaren, wenn man auf den Körper Dritter zugreife, was bei einer Eizellspende und der Leihmutterschaft der Fall sei. Während sich Graumann also gegen eine Legalisierung der Leihmutterschaft in Deutschland ausspricht, ist Dahlkamp der Meinung, dass durchaus konstruktiv über die Legalisierung von Leihmutterschaft diskutiert werden könne. Sie sieht auch – anders als
Graumann – kein moralisches Problem darin, dass eine Leihmutter finanziell entschädigt wird. Sie ist der Überzeugung, dass in Deutschland eine adäquate Regelung für die Legalisierung der Leihmutterschaft gefunden werden könne. Allerdings, so betont Dahlkamp, müsse dafür die ethische Debatte weiterhin aufrechterhalten werden. Die beiden Autorinnen stimmen darin überein, dass zu wenig Aufklärung und Beratung in Bezug auf einen unerfüllten Kinderwunsch und die damit verbundenen Möglichkeiten in Deutschland betrieben werde.