Autor: Marius Bartmann

Die Art und Weise, wie medizinische Informationen präsentiert werden, hat einen signifikanten Einfluss auf die Entscheidungen von Patient:innen. Obwohl beispielsweise die beiden Aussagen „Der medizinische Eingriff hat eine Überlebensrate von 90 %“ und „Der medizinische Eingriff hat eine Sterblichkeitsrate von 10 %“ logisch äquivalent sind, liegt die Wahrscheinlichkeit, dass sich ein:e Patient:in für den Eingriff entscheidet, bei der ersten Formulierung höher als bei der zweiten.

Der in diesem Beispiel zum Tragen kommende Framing-Effekt ist nur einer von vielen, die in Entscheidungsprozessen eine bedeutende Rolle spielen können. Solche Effekte bilden die Grundlage des von Richard Thaler und Cass Sunstein in ihrem einflussreichen Buch „Nudge – Improving Decisions About Health, Wealth, and Happiness“ (2008) entwickelten „Libertarian Paternalism“. Dieser Ansatz macht sich verschiedene kognitive Mechanismen zunutze, um die Entscheidungsprozesse von Menschen so zu beeinflussen, dass sie sich für diejenige Option entscheiden, die ohnehin deren bestem Interesse entspräche – ohne dabei deren Wahlfreiheit prinzipiell einzuschränken. Ein klassisches Beispiel ist die augenfällige Platzierung von gesunden Mahlzeiten in der Kantine, die Mitarbeitende dazu anregen soll, sich eher für den Salat als für weniger gesunde Alternativen zu entscheiden. Natürlich ist es möglich, sich gegen den Salat zu entscheiden. Es ist jedoch empirisch gut belegt, dass Menschen die Neigung besitzen, hervorstechende Optionen zu bevorzugen (der sogenannte „salience bias“) – dieser Effekt wird genutzt, um sie zum Salat zu „nudgen“.

Thalers und Sunsteins „Libertarian Paternalism“ war von Anfang an auch scharfer Kritik ausgesetzt. Hauptsächlich wurde kritisiert, dass Nudging eine subtile Form der Manipulation darstelle und daher unzulässigerweise in die personale Autonomie eingreife. In jüngerer Zeit werden auch im Gesundheitswesen verstärkt Nudging-Maßnahmen eingesetzt. Da das Gesundheitswesen ein sehr sensibler Bereich ist, in dem Entscheidungen von großer Tragweite getroffen werden, ist Nudging hier besonders umstritten.

Die Heterogenität der Bereiche, in denen Nudging-Maßnahmen eingesetzt werden, macht eine pauschale Bewertung über deren ethische Zulässigkeit nahezu unmöglich. Die augenfällige Platzierung von gesunden Mahlzeiten in Kantinen und das Framing medizinischer Risiken fallen unter Nudging, jedoch werden in beiden Fällen verschiedene ethische Aspekte von ganz unterschiedlichem Gewicht berührt. Vor dem Hintergrund dieser Einsicht richten Oliver Rauprich et al. ihr Hauptaugenmerk auf ein konkretes Fallbeispiel in ihrem Beitrag „Wirksamkeit und ethische Bewertung von Nudging-Interventionen zur Förderung des Selbstmanagements bei Diabetes Mellitus Typ 2“. Diabetes ist eine chronische Erkrankung, deren Behandlung von den Betroffenen sehr viel Disziplin in der Befolgung therapeutischer Maßnahmen verlangt. Rauprich et al. verweisen auf Studien, denen zufolge erfolgreicheres Selbstmanagement von Diabetespatient:innen mit niedrigerem Sterberisiko korreliert. Diese Erkenntnis nehmen die Autor:innen zum Anlass ihrer Forschungsfrage, ob das Selbst-management durch gezielte Nudging-Maßnahmen verbessert werden kann. Neben Erwägungen hinsichtlich Nutzen, Schäden und Effizienz der Nudging-Maßnahmen werden auch Auswirkungen auf Autonomie und Gerechtigkeit in die Beurteilung einbezogen. Rauprich et al. kommen zu dem Ergebnis, dass einige Nudging-Maßnahmen mit geringer „Eingriffstiefe“ Diabetespatient:innen sowohl helfen könnten als auch ethisch weitgehend unbedenklich seien. Dazu gehörte u. a. die automatische Einschreibung in Erstschulungen. Dabei wird ein äußerst wirksamer kognitiver Mechanismus ausgenutzt, nämlich die Neigung, Voreinstellungen (sogenannte „default options“) zu übernehmen. (Die signifikant unterschiedlichen Organspendezahlen in Ländern, in denen jeweils die Zustimmungs- oder die Widerspruchslösung gilt, belegen die Wirksamkeit dieses Mechanismus auf besonders deutliche Weise.) Ähnliches gelte für automatisierte Terminerinnerungen, Zielvereinbarungen und Verhaltensverträge, die ebenfalls positive Effekte bei gleichzeitig niedriger Eingriffstiefe zeigten. Ethisch fragwürdig seien dagegen Schockbilder, die von zweifelhafter Wirksamkeit seien und beträchtlichen Schaden anrichten würden, indem Angst geschürt und Panik ausgelöst werden könnte. Neben diesen klaren Voten für und gegen bestimmte Nudging-Maßnahmen gibt es auch solche, die nicht eindeutig ausfallen. So könnte die Einbindung des sozialen Umfelds oder anonymisierte Informationen über andere Patient:innen (sogenannte „peer comparisons“) zwar für einige Motivationsanreize für die Einhaltung therapeutischer Maßnahmen bieten, andere hingegen könnten sich dadurch unter Druck gesetzt fühlen und umgekehrt eher demotiviert werden. Bei derlei Nudging-Maßnahmen seien frühzeitige, umsichtige und transparente Gespräche mit den Betroffenen im Vorfeld besonders wichtig. Insgesamt plädieren Rauprich et al. für die systematische Prüfung der Wirksamkeit und ethischen Vertretbarkeit von diversen Nudging-Maßnahmen – z. B. durch Pilotstudien –, da einige dieser Maßnahmen die Autonomie von Patient:innen nicht nur nicht verletzten, sondern diese auch stärken und daher eine potenzielle Bereicherung des traditionellen Public Health-Instrumentariums darstellen könnten.

Obwohl in der Debatte niedrigschwellige Nudging-Maßnahmen wie Terminerinnerungen und andere autonomiestärkende Mittel als weitgehend unproblematisch betrachtet werden, gibt es auch kritische Stimmen, die in Nudging ein grundsätzliches Problem sehen. So argumentiert Nathan Hodson in seinem Beitrag „Commitment devices: beyond the medical ethics of nudges“, dieses Problem bestehe darin, dass Nudging-Maßnahmen beinahe per definitionem einen externen Einfluss auf die Autonomie von Personen darstellten. Denn durch Nudging-Maßnahmen würde die Entscheidungsumgebung (die sogenannte „choice architecture“) durch Dritte beeinflusst, häufig ohne Zustimmung oder gar Wissen der Betroffenen. Dies erzeuge eine strukturelle Asymmetrie. Hodson untersucht in seinem Beitrag daraufhin, ob eine verwandte, aber doch zu unterscheidende Art von Maßnahmen, welche im Gesundheitswesen bereits Anwendung finden, den gängigen Vorwürfen gegen Nudging-Maßnahmen entgehen könne. Dabei handelt es sich um bestimmte Formen der Selbstverpflichtung (sogenannte „commitment devices“, oder CD). Die Grundidee dabei ist, dass Patient:innen durch Selbst-verpflichtungen ihre Entscheidungsumgebung selbst strukturieren und daher selbstbestimmt mit ihren Schwächen umgehen können, statt von außen manipuliert zu werden. Hodson konzentriert sich bei seiner Untersuchung auf finanzielle CDs: Person A gibt Person oder Institution B eine bestimmte Menge Geld M. Erfüllt A eine zuvor vereinbarte Aufgabe X, dann erhält A das Geld zurück; andernfalls behält B das Geld oder gibt es an Dritte weiter (z. B. an Wohlfahrtsorganisationen). Studien legen nahe, dass der Einsatz von CDs Menschen dabei helfen könne, mit dem Rauchen aufzuhören, gesünder einzukaufen und häufiger ins Fitness-Studio zu gehen. Dies erfolge durch einen starken kognitiven Mechanismus, demzufolge Verluste stärker negativ als entsprechende Gewinne positiv gewichtet werden (die sogenannte „loss aversion“). CDs setzten durch den drohenden Geldverlust effektive Motivationsanreize, vermieden jedoch gleichzeitig Eingriffe in die Autonomie, da die Entscheidungsumgebung von den Betroffenen selbst gestaltet wird. Allerdings treten nach Hodson auch für CDs ethische Schwierigkeiten auf, die gängige ethische Kriterienkataloge für Nudging-Maßnahmen nicht erfassen würden. Zum einen könnten sich Patient:innen mit geringeren Finanzmitteln CDs schlicht nicht leisten oder sie träfe der finanzielle Verlust bei Nicht-Erfüllung des CDs empfindlicher als andere. Zum anderen könnten bestimmte krankheitsbedingte Vulnerabilitäten zu Fehleinschätzungen bei der Selbstverpflichtung führen (ähnliche Schwierigkeiten sind bekannt bei sogenannten „Odysseus-Verträgen“ im Rahmen von Patient:innenverfügungen). Insgesamt könnten sich Gleichheitsprobleme dadurch ergeben, dass es in diesem System Gewinner:innen und Verlierer:innen gebe, was wiederum nur dann zu rechtfertigen sei, wenn die letztere Gruppe klein sei und nur geringe finanzielle Verluste erleide und die erste Gruppe substanzielle Gesundheitsvorteile von diesem System erhalte. Hodson zieht das Fazit, dass CDs nutzbringend eingesetzt werden könnten, unter der Voraussetzung kontinuierlicher Evaluation und sorgsamer Erwägung ethischer Risiken.

Sarah Raskoff hat in ihrem Beitrag „Nudges and hard choices“ einen neuen Aspekt in die Nudging-Debatte eingebracht, der insbesondere im Gesundheitswesen von großer Bedeutung ist. Raskoff greift das Konzept der „hard choices“ aus der Forschungsliteratur auf und untersucht dieses im Kontext von Nudging-Maßnahmen. „Hard choices“ sind Entscheidungen, deren Schwere daher rührt, dass keine gefestigten oder konfligierende Präferenzen bezüglich der Auswahlmöglichkeiten vorliegen. Solche schwierigen Entscheidungen sind im Gesundheitswesen sehr häufig: Patient:innen müssen z. B. entscheiden, ob sie eine Chemo-therapie mit geringen Erfolgsaussichten fortführen, eine Niere spenden oder ob sie als Proband:innen an einem medizinischen Forschungsprojekt teilnehmen, von dem sie keinen direkten Nutzen erwarten können. Für viele ist in diesen Fällen nicht ohne Weiteres klar, für welche Option sie sich entscheiden sollen, wenn ihre Präferenzen nicht eindeutig sind oder mehrere Präferenzen in Konflikt miteinander stehen. In solchen Entscheidungssituationen können Nudging-Maßnahmen besonders problematisch werden. Denn diese sind dazu gedacht, Menschen zu helfen, diejenige Option zu wählen, die ohnehin in deren Interesse und im Einklang mit deren Präferenzen und Werten ist. Diese zumeist stillschweigend vorausgesetzte Annahme von Nudging-Maßnahmen, nämlich, dass seitens der Betroffenen gefestigte und nicht-konfligierende Präferenzen vorliegen, trifft jedoch gerade in vielen Entscheidungssituationen im Gesundheitswesen nicht zu. Raskoff verweist hier auf eine Studie, der zufolge es einen signifikanten Unterschied mache, ob die Option für lebens-verlängernde Maßnahmen in Patient:innenverfügungen standardmäßig angekreuzt sei oder nicht (hier kommen abermals die wirkungsvollen „default options“ zum Tragen). Falls Patient:innen in diesen Fällen keine gefestigten oder konfligierende Präferenzen haben, könnten Nudging-Maßnahmen sogar schädlich sein, da sie die Ausübung dessen verhindern, was Raskoff „formative autonomy“ nennt: die Fähigkeit zu bewusster Deliberation, in der die eigenen Präferenzen und Werte reflektiert werden, um zu einem differenzierten Urteil zu gelangen. Raskoff schlussfolgert daher, dass in hochsensiblen Entscheidungssituationen, die für die Betroffenen weitreichende Konsequenzen haben können und die zutiefst persönliche Werte berühren, es besonders wichtig sei, dass nicht nur die bestehenden Präferenzen von Patient:innen geachtet würden, sondern auch der Prozess der Abwägung und der Herausbildung neuer Präferenzen gefördert werden müsse, um den Schutz der Autonomie zu gewährleisten.